診所怎么做好病歷歸檔管理？-久久99國產(chǎn)精品二區(qū)不卡-裸體女人高潮A片
病歷歸檔這件事在很多小診所里面是個薄弱環(huán)節(jié)。大家平時忙著看病顧不上整理病歷，等到衛(wèi)生局來檢查了才發(fā)現(xiàn)亂成一團什么都找不到。今天就聊聊病歷歸檔應該怎么做才算規(guī)范。
首先要糾正一個觀念，病歷不只是為了應付檢查用的。它是醫(yī)療機構Zui重要的法律文書之一，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛你的病歷管理是否規(guī)范直接影響責任的認定。而且從經(jīng)營角度講完整的病歷檔案也是診所資產(chǎn)的一部分，對你后續(xù)分析患者結構調(diào)整業(yè)務方向都是有價值的。
病歷歸檔的基本要求有這么幾個方面。第一個是及時性。每次診療結束之后當天的病歷應該在當天或者Zui晚第二天完成書寫和歸檔。不能攢著一堆病歷等到月底統(tǒng)一處理那樣既不符合規(guī)范也容易遺漏。
第二個是完整性。每一份病歷都應該包含完整的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、處理意見等內(nèi)容。缺任何一項都是不規(guī)范的。特別是知情同意書和各種簽字文件一定要歸檔保存不能丟了。
第三個是編號管理。每份病歷都應該有一個唯一的編號或者標識方便檢索。常用的方式是按年份+流水號的方式來編比如20260001這樣依次往下排。有了編號之后查找起來就方便多了。
第四個是分類存放。病歷可以按就診日期排序存放在專門的病歷柜或者病歷架里面。如果診所用的是電子病歷系統(tǒng)那相對簡單一些系統(tǒng)自帶歸檔和查詢功能但還是建議定期做數(shù)據(jù)備份防止系統(tǒng)崩潰丟失數(shù)據(jù)。
第五個是保管期限。這個是有明確法律規(guī)定的。門診病歷的Zui低保管期限是15年住院病歷是30年。很多人以為看完病的病歷隨便放放就行其實不是的到了期限之前都不能銷毀。
說到銷毀也要注意程序。病歷過了保管期限之后如果要銷毀不能直接扔垃圾桶得有銷毀記錄包括銷毀的時間、數(shù)量、經(jīng)手人簽名等。這個記錄本身也要保存一段時間備查。
除了紙質(zhì)病歷之外現(xiàn)在越來越多的診所在使用電子病歷。電子病歷的歸檔管理有自己的特殊要求。首先是數(shù)據(jù)安全問題要做好加密和權限控制防止被篡改或者泄露。其次是備份策略要定期自動備份zuihao是異地備份防止單點故障導致數(shù)據(jù)全部丟失。再者是系統(tǒng)升級或者更換的時候舊數(shù)據(jù)的遷移要確保完整性和可讀性。
實際操作層面我建議每個診所指定一個人專門負責病歷管理工作。不需要全職但要有明確的責任人每天花一點時間整理當天的病歷確保歸檔到位。這個人可以是前臺護士也可以是助理醫(yī)生看各診所的人員配置情況。
另外建議建立一個簡單的病歷管理制度寫成書面文件貼在病歷室墻上讓大家知道歸檔的要求和流程是什么。制度不用很復雜但一定要有有總比沒有好。
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