椎間盤突出癥的分型微創(chuàng)治療方案
一位骨科主任的患者朋友來他的科室就診，請主任治療他的椎間盤突出癥，主任看完他的ct片說只能住院做手術(shù)，讓他回家準備下明天來住院，患者感激的離開了主任的辦公室，離開醫(yī)院的途中他先后路過了疼痛科與康復科的門診，他想既然來了也咨詢一下吧，然而咨詢結(jié)果卻令他迷茫了，疼痛科說做微創(chuàng)、康復科說做牽引按摩，“我這一個病在同一醫(yī)院的三個科室得到了三種不同的治療方案，我到底該相信誰、到底該如何治療”……
作為常見病與多發(fā)病的椎間盤突出癥，是骨科、脊柱外科、疼痛科、康復科的主要診療病種，隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展與革新以及臨床科室經(jīng)營理念的深入，骨科手術(shù)、微創(chuàng)介入、理療康復等多種治療法案與理念的治療現(xiàn)狀讓患者無從選擇；椎間盤突出癥到底應該怎么治療才能達到好的遠期療效？這一問題不僅困擾著廣大患者，同時也困擾著臨床醫(yī)生。
椎間盤突出癥的治療現(xiàn)狀分析：
目前椎間盤突出癥的治療方法甚多，雖各法有異，但其治療目的是相同的?；径际墙鉀Q突出物壓迫神經(jīng)根和神經(jīng)根周圍無菌性炎癥。 我們將這些治療手段按深入人體的程度大致可分為四個層次：
第一層：皮膚外治療。例如，理療膏藥、手法等這一層治療不破壞皮膚粘膜，患者容易接受，唯一的缺點是癥狀緩解慢，生活節(jié)奏的加快所以說一些患者不愿意接受。
第二層： 椎管外軟組織微創(chuàng)技術(shù)。例如，針刀、銀質(zhì)針、藥刀、針灸、封閉、三氧等。成為的疼痛治療方案，也容易被患者接受，但是唯一的不足就是解決不了突出的椎間盤和神經(jīng)根的水腫無菌性炎癥。
第三層： 椎管內(nèi)治療。骶管沖擊、膠原酶注射、側(cè)隱窩注射、三氧。
第四層：盤內(nèi):手術(shù)、激光、三氧、射頻、水刀、經(jīng)皮切吸、椎間孔鏡等。
上述的每種治療方法都有其明確的理論依據(jù)
面對如此多的治療手段，我們不僅要問：椎間盤突出癥我們究竟要治療什么，什么才是治療的關鍵？
目前醫(yī)學領域?qū)ψ甸g盤突出癥的發(fā)病機理有三種學說：機械受壓、化學性神經(jīng)根炎、自身免疫學說，多年來一直各執(zhí)己見，實際臨床觀察表明：
1、椎間盤突出癥引起的疼痛嚴重程度與影像學所示椎間盤突出的大小和神經(jīng)根受壓程度并不一致；
2、雖然神經(jīng)根受壓程度與神經(jīng)功能障礙有關，但與根性痛及直腿抬高無關。
3、但是引起癥狀的原因還是與壓迫和神經(jīng)根水腫無菌性炎癥有關系，所以有部分手術(shù)髓核摘除，但術(shù)后腰腿疼癥狀卻仍然存在，部分突出癥在行化學溶核術(shù)及其他非手術(shù)治療后腰腿疼癥狀減輕，但影像學顯示機械壓迫依舊。
解除致炎根源是椎間盤突出癥治療的關鍵
我們在治療椎間盤突出癥時，不能單純解決“炎癥”、“壓迫”，Zui主要的要解決致炎根源也就是要解決髓核溢出的問題，那就必須要做到兩點：
1、摘除導致神經(jīng)根及其營養(yǎng)血管壓迫損傷的突出椎間盤髓核、肥厚的黃韌帶、增生內(nèi)聚的關節(jié)突關節(jié)等病變組織，解除對神經(jīng)根及周圍組織的壓迫，徹底解決循環(huán)受阻，避免再次神經(jīng)根水腫和無菌性炎癥。
2、修復椎間盤的纖維環(huán)或固縮液狀髓核溢出，預防液狀髓核由破裂口溢出。
椎間盤突出癥的病理分型：
1、膨出 ：椎間盤纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍，椎間盤組織沒有呈局限性突出。
2、突出 ：椎間盤組織局限性移位超過椎間隙。移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分。
3、脫出： 移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外。脫出的椎間盤組織塊大于破裂的椎間盤間隙，并通過此裂隙位于椎管內(nèi)。
4、脫垂游離：破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導致馬尾神經(jīng)癥狀
5、schmorl結(jié)節(jié)：髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無神經(jīng)根癥狀。
椎間盤突出癥的分型治療：
治療原則：
1、 在Zui大程度減少正常椎間盤及周圍組織創(chuàng)傷的基礎上進行病變組織的消融或者摘除，并保護椎間盤組織的正常生理功能，從根本上解除神經(jīng)根的壓迫，避免術(shù)后并發(fā)癥；
2、 解除致炎根源，有效預防術(shù)后復發(fā)；
3、 及時有效解除術(shù)后殘余癥狀，確保遠期療效。
椎間盤突出癥根據(jù)病理分型--建議系統(tǒng)治療方案
椎間盤突出癥根據(jù)綜合分型-- 確定微創(chuàng)治療方案
一、腰椎間盤膨出的微創(chuàng)治療系統(tǒng)方案：
椎間盤膨出是指椎間盤退變松弛，外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣，在mri矢狀面上椎間盤向后膨隆高起，ct及mri橫斷面上顯示較椎體周邊影大出2～3mm。因而在ct甚至mri的報告中不斷出現(xiàn)‘椎間盤膨出’的字樣
單純的椎間盤膨出，其膨出組織均在0.3cm以下，并且纖維環(huán)未破裂，應選擇微創(chuàng)針鏡+鈥激光+臭氧注射+沖擊波
治療原理：在保護突出部位的纖維環(huán)及后縱韌帶完整性的同時，盤內(nèi)準確徹底消融突出的靶點髓核，盤外消除神經(jīng)根的水腫及無菌性炎癥，既保證椎間盤的正常生理功能，又做到真正解除神經(jīng)根的壓迫問題。
方案優(yōu)勢：
1、微小創(chuàng)傷、可視操作：僅0.3cm的皮膚創(chuàng)口，可視下準確靶點操作；
2、操作簡單、療效肯定：
二、腰椎間盤突出、脫垂及游離的微創(chuàng)治療方案：
腰椎間盤突出癥是較為常見的疾患之一，主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以腰4-5、腰5-骶1發(fā)病率Zui高，約占95%。
椎間盤突出在0.3cm以上伴隨纖維環(huán)破裂，應選擇椎間孔鏡+側(cè)前方減壓+臭氧盤外注射+沖擊波
治療原理：椎間孔鏡的治療原理就是一個解壓以及清除的過程。在椎間孔鏡手術(shù)過程中徹底切除突出或脫出的髓核組織。側(cè)前方減壓主要是為了椎間孔鏡術(shù)后減少復發(fā)的幾率。臭氧盤外注射能夠迅速消除神經(jīng)根的水腫，解除無菌性炎癥。術(shù)后配合沖擊波進行殘余癥狀的處理。
方案優(yōu)勢：
1、微小創(chuàng)傷、可視下操作。創(chuàng)傷只有0.7cm
2、減少術(shù)后復發(fā)、術(shù)后癥狀立馬消失
三、非骨性腰椎椎管狹窄的微創(chuàng)治療方案：
應選擇椎間孔鏡+臭氧盤外注射+沖擊波。
治療原理：可視下進行肥厚黃韌帶、鈣化組織、突出髓核的消融及摘除，配合臭氧進行盤外注射解除神經(jīng)根的水腫及無菌性炎癥；術(shù)后配合沖擊波進行殘余癥狀的處理。
方案優(yōu)勢：
1、創(chuàng)傷小、可視下摘除
2、 配合臭氧癥狀解除迅速
四、骨性腰椎椎管狹窄的治療方案：
腰椎椎管狹窄是導致腰痛及腰腿痛等常見腰椎病的病因之一，按部位可分為中央型（主椎管）狹窄癥、側(cè)方型（側(cè)隱窩）狹窄癥及神經(jīng)根管狹窄癥三大類，按病因可分為先天發(fā)育性及后天繼發(fā)性兩種?！伴g歇性跛行”是本癥的臨床特征，表現(xiàn)為安靜或休息時常無癥狀，行走一段距離后出現(xiàn)下肢痛、麻木、無力等癥狀，需蹲下或坐下休息一段時間后緩解，方能繼續(xù)行走。隨病情加重，行走的距離越來越短，需休息的時間越來越長
椎間孔鏡帶骨鉆（椎間盤鏡、開放手術(shù)）+臭氧注射+沖擊波
治療原理：應選擇后路椎間盤鏡、或者帶有骨鉆的椎間孔鏡或者開放性手術(shù)進行椎管擴大成型，同時配合臭氧進行盤外注射解除神經(jīng)根水腫和無菌性炎癥，預防術(shù)后感染；術(shù)后配合沖擊波進行殘余癥狀的處理。
方案優(yōu)勢：
1、單層面椎管狹窄的選擇帶有骨鉆的椎間孔鏡創(chuàng)傷小術(shù)后配合臭氧能迅速的消除癥狀。
2、多個層面的椎管狹窄選擇椎間盤鏡或者開放手術(shù)治療，術(shù)后配合臭氧盤外注射能有效防止組織粘連。
五、頸椎間盤突出的微創(chuàng)治療方案：
本病多為急性發(fā)病，少數(shù)病例亦可慢性發(fā)病。初起，大多起于輕微勞損，甚至睡醒時伸懶腰而發(fā)?。换蚴且娪谕鈧闆r下。其臨床表現(xiàn)主要視受壓迫的組織而定。根據(jù)影像學上突出位置的不同，本病可分為以下三種類型：中央型、側(cè)方型及旁中央型。
1.中央型
以頸髓受壓為主要表現(xiàn)。以前認為此型突出較少見，隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，特別是mri技術(shù)問世之后，中央型頸椎間盤突出癥已不再少見。因脊髓受壓，可出現(xiàn)四肢不完全性或完全性癱瘓以及大小便異常；與此同時，四肢腱反射呈現(xiàn)亢進。病理反射征可顯示陽性，并按突出平面不同而出現(xiàn)感覺減退或消失。
2.側(cè)方型
以根性痛為主。主要癥狀為頸痛、活動受限，猶如落枕，疼痛可放射至肩部或枕部；一側(cè)上肢有疼痛和麻木感。在發(fā)作間歇期，患者可以毫無癥狀。查體時發(fā)現(xiàn)頭頸部常處于僵直位，活動受限。下頸椎棘突及肩胛部可有壓痛。如頭向后并側(cè)向患側(cè)，頭頂加壓即可引起頸肩痛，并向手部放射。牽拉患側(cè)上肢可引起疼痛。感覺障礙因椎間盤突出平面不同而表現(xiàn)各異。
3.旁中央型
除有側(cè)方型癥狀和體征外，尚有不同程度單側(cè)脊髓受壓癥狀，即uard綜合征。常因發(fā)生劇烈的根性疼痛而掩蓋了脊髓壓迫癥。
應選擇臭氧、射頻、激光、微創(chuàng)針鏡進行盤內(nèi)減壓及髓核消融，術(shù)后配合沖擊波進行殘余癥狀的處理。
微創(chuàng)治療的優(yōu)勢：